La trimebutina, un ligando de los receptores encefalinérgicos, actúa como un agente similar a los opioides al desencadenar la fase III del complejo motor migratorio. Además, actúa sobre diversos canales iónicos, por lo cual más que un antiespasmódico es un modulador de la contracción intestinal. De hecho, es una molécula de reconocida trayectoria en diversos trastornos funcionales del tracto digestivo. Un campo de interés es su acción sobre la disfunción del esfínter de Oddi en pacientes con dolor postcolecistecomía, para lo cual se revisó la bibliografía correspondiente con hallazgos de gran importancia para la práctica clínica.

Disfunción del esfínter de Oddi

La disfunción del esfínter de Oddi (SOD: Sphincter of Oddi Dysfunction) es un trastorno benigno no tumoral de la papila mayor. Ocurre principalmente después de la colecistectomía, pero también puede ocurrir antes de la cirugía. El dolor biliar y el cólico biliar son los síntomas más frecuentes, aunque también pueden presentarse dolor pancreático recurrente o pancreatitis. En aproximadamente la mitad de los casos, hay una estenosis fibrótica del esfínter de Oddi, probablemente secundaria al paso de cálculos biliares, mientras que en la mitad restante, el síndrome se debe a trastornos de la motilidad ampular.

El diagnóstico de SOD requiere primero la exclusión de coledocolitiasis o tumor ampular, mediante ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography - Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica), ecografía endoscópica o resonancia magnética. Los hallazgos sobre la manometría biliar establecerán el diagnóstico, pero esta técnica se realiza cada vez con menos frecuencia porque su alto riesgo de inducir pancreatitis desaconseja su uso como procedimiento diagnóstico. La gammagrafía biliar ofrece una alternativa libre de riesgos, aunque con menor sensibilidad.

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El tratamiento médico se basa en la administración de trimebutina cuando se produce dolor. A veces, los pacientes son remitidos para una esfinterotomía endoscópica. El tratamiento endoscópico debe realizarse solo para pacientes con dolor biliar asociado con trastornos de la función hepática y/o dilatación del conducto biliar. Los médicos y los pacientes deben ser conscientes de que la esfinterotomía endoscópica en este entorno clínico se asocia con un alto riesgo de pancreatitis y su eficacia es limitada en pacientes con dolor pero sin anomalías de laboratorio o dilatación del conducto biliar (clasificación de Milwaukee tipo III). Los pacientes con trastornos de clasificación de Milwaukee tipo III tienen en su mayoría quejas funcionales o discapacidades psicosociales y solo requieren tratamiento médico.

Mejoría de la SOD con Trimebutina

En un estudio prospectivo ciego, Geenen et al. lograron una mejoría o un alivio completo del dolor posterior a la colecistectomía en el 91% de los pacientes que presentaban SOD diagnosticada sobre la base de un aumento de la presión basal según lo determinado manométricamente.

Algunos autores han revelado que la nitroglicerina disminuye la presión basal y la amplitud de la contracción fásica del SO (SO: Sphincter of Oddi). Los autores de otros estudios han informado que la nifedipina reduce la presión basal del SO o mejora el dolor abdominal en la disfunción tipo II del SO. En un estudio inmunohistoquímico, se observó una inmunorreactividad en los nervios del SO con varios péptidos, como el péptido intestinal vasoactivo, el péptido histidina isoleucina, el neuropéptido Y, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la galanina, la sustancia P y la encefalina.

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Tomadas de Barthet M, et al. doi: 10.1046/j.1365-2036.1998.00346.

Con base en lo anterior, investigadores del Departamento de Gastroenterología y Cirugía Digestiva de Hospital Nord en Marsella en Francia; se plantearon conocer los efectos de la trimebutina sobre la motilidad del árbol biliar. Ahora bien, la evaluación de la eficacia médica de un fármaco en el tratamiento de una SOD requiere (i) saber si el fármaco actúa sobre el SO y (ii) el conocimiento de las consecuencias funcionales subyacentes.

Para llevar a cabo el estudio, los investigadores realizaron manometría endoscópica en 15 pacientes colecistectomizados que presentaban síntomas sugestivos de SOD. Se descartó la posible presencia de cálculo en las vías biliares. Trimebutina se administró lentamente por vía intravenosa durante 5 minutos a través de un catéter diferente al utilizado con propofol con el fin de evitar la precipitación de los fármacos mezclados. La presión del SO y las contracciones fásicas (PC: Phasic Contractions) se registraron durante la administración de trimebutina y durante un período adicional de 3 min.

En la población estudiada se detectaron anomalías basales de la motilidad del SO en 11 de los pacientes. Los autores encontraron que la presión media basal del SO disminuyó (32,5±25,6 mmHg). Se observó de forma interesante que la propagación anterógrada de las PC (Phasic Contractions) aumentó significativamente del 27,3% al 70%, es decir, más del doble. El tiempo transcurrido entre la administración de trimebutina y los cambios manométricos varió de 1 a 2 min en nueve pacientes (promedio 89 s; rango 30±240 s) (Figuras 1 y 2).

Uno de los hallazgos más interesantes encontrados en este estudio, es cómo las ondas fásicas registradas en el paciente sin PC eran lentas (2/min) y prolongadas (10 s) después de la perfusión de trimebutina, lo cual explica la reducción de la taquioddia y la mejoría clínica subsiguiente. Además, estos hallazgos confirman la acción moduladora de la trimebutina, como lo evidenció Salvioli en una revisión que abarcó desde sus propiedades moleculares hasta los estudios clínicos en diversos trastornos funcionales del tracto gastrointestinal.

Conclusiones

• La trimebutina es un ligando de los receptores encefalinérgicos kappa, muy sigma, actuando como un agonista opioide en la fase III del complejo motor migratorio.
• La SOD es un trastorno benigno que se puede manifestar como dolor postcolecistectomía.
• Al modular las contracciones fásicas del SO, la trimebutina administrada lentamente por vía intravenosa, mejora la motilidad del SO, la SOD y a su vez el dolor postcolecistectomía
• Trimebutina, tiene una amplia trayectoria terapéutica sustentada con evidencia en diversos trastornos funcionales del tracto gastrointestinal.

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