Como sucede en muchos campos de la farmacología, la base terapéutica del alginato en el reflujo gastroesofágico (RGE) y su aplicación en la práctica clínica se remonta a muchos años. Solo luego, con los estudios de la físico química, se logra establecer y aclarar la explicación de sus propiedades benéficas. La literatura nos ilustra cómo esta interesante sustancia fue descubierta y cómo se ha consolidado como una de las mejores opciones para reducir el daño al esófago por el RGE.

En primer lugar, los químicos describen que los alginatos son polisacáridos naturales aislados de las algas. Gracias a su capacidad para formar soluciones y geles viscosos, junto con su seguridad, han llevado a una variedad de usos en diversos campos como: alimentos, cosméticos y productos farmacéuticos durante más de 100 años. Específicamente, los alginatos son copolímeros de residuos de ácido L-gulurónico y D-manurónico conectados por enlaces glucosídicos en los carbonos 1:4. Ahora bien, las proporciones relativas de los ácidos D-manurónico y L-gulurónico son dependientes de la especie fuente.

En lo que concierne al ambiente ácido del estómago, tanto las sales de alginato como los ácidos algínicos reaccionan formando un gel de baja densidad y viscoso que tiende a flotar y por esto ha recibido el nombre de fenómeno de formación de balsa. En esta balsa, la fuerza de cohesión del gel depende de factores intrínsecos y extrínsecos del ácido algínico y del peso molecular y la relación entre los residuos de ácido D-manurónico y L-gulurónico cuyas propiedades intrínsecas influyen en la resistencia de la balsa. Generalmente, los ácidos algínicos con mayor peso molecular y contenido de ácido gulurónico forman balsas con mayor resistencia viscoelástica. Al encontrar que el calcio aumenta la fuerza de la balsa in vitro, los investigadores desarrollaron formas farmacéuticas con carbonato de calcio. La explicación de cómo al calcio aumenta la resistencia de la balsa, se atribuye a su capacidad para reticular los polímeros de ácido algínico, lo que permite que el gel forme una estructura llamada “caja de huevos” que le confiere una gran resistencia (Figura 1). 1-2

Por otra parte, a los alginatos también se les puede agregar bicarbonato, el cual actúa como un sistema de generación de gas (CO2), de tal modo que las burbujas de CO2 que se forman en presencia de ácido gástrico quedan atrapadas dentro de la matriz de gel, convirtiéndola en una espuma que proporciona flotabilidad; además, el CO2 tiene leve capacidad antiácida que contribuye a reducir la esofagitis por el ácido gástrico, otra ventaja más en el manejo del erge.

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Es interesante que inicialmente las formas farmacéuticas de alginato/bicarbonato para formar una balsa flotante retenida en el contenido gástrico se emplearon como medio de contraste en radiología. Rápidamente, algunos observadores propusieron que estas propiedades fueran aprovechadas para el manejo de la esofagitis secundaria al reflujo gastroesofágico (RGE). La balsa de alginato proporciona suficiente viscosidad para reducir los episodios de RGE, y la estructura de la balsa puede permanecer retenida dentro del estómago hasta 4 h. Las formas farmacéuticas líquidas reemplazan el ácido algínico con alginato de sodio para permitir la incorporación de alginato y bicarbonato en un producto monofásico. Los mecanismos de acción de las formas farmacéuticas formadoras de balsas a base de alginato se ilustran en la Figura 2. 1-3

EFICACIA CLÍNICA

Se ha demostrado clínicamente la superioridad de las formas farmacéuticas de alginato y formadoras de balsas en relación con el placebo, y un hallazgo de gran relevancia: su efecto es igual o superior en relación con los antiácidos convencionales. Williams et al. informaron la primera evaluación grande, multicéntrica, de alginato líquido en un total de 596 pacientes con síntomas de pirosis, dispepsia, disfagia o RGE, quienes fueron reclutados de las prácticas de atención primaria. Estos pacientes tomaron 20 mL de alginato líquido después de las comidas y antes de acostarse durante 2 semanas, e informaron incidencias y duración de los síntomas de pirosis, dispepsia y RGE en tarjetas de diario. El alginato redujo la intensidad y la frecuencia de los síntomas en el 82% de los pacientes.

También se publicó un gran estudio multicéntrico que apoya la eficacia una forma farmacéutica líquida para el RGE (alginato de sodio, NaHCO3, CaCO3) para prevenir la recaída de la esofagitis curada, especialmente en pacientes con formas más leves de la enfermedad. Todos los 1030 pacientes incluidos en el estudio multicéntrico se habían sometido a un tratamiento previo con un antagonista del receptor H2 u omeprazol y lograron la curación clínica y endoscópica de la esofagitis subyacente. Entre estos pacientes, el 57%, el 33% y el 9%, habían tenido esofagitis grado I (erosión), grado II (erosión confluente) o grado III (erosión circular) antes de la curación. Los pacientes recibieron instrucciones de usar alginato solo en respuesta al dolor, con recaída definida como dolor que requiere más de ocho dosis durante 48 h, necesidad de otro medicamento o necesidad de una nueva endoscopia. Los pacientes fueron vistos por sus médicos cada 2 meses. Después de 6 meses, los datos de 883 pacientes indicaron que el alginato previno la recaída en el 85.2% de los pacientes que tenían esofagitis grado I (489 pacientes al inicio), el 69.3% de los pacientes con grado II (305 pacientes al inicio) y el 56.6% de los pacientes con grado III (85 pacientes al inicio) (P < 0.001).

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ALGINATO VS ANTIÁCIDOS

Los estudios que comparan el alginato con los antiácidos han demostrado consistentemente que el alginato proporciona un alivio de la acidez estomacal igual o superior a los antiácidos convencionales. Chevrel informó la comparación cruzada para el tratamiento sintomático de la acidez estomacal y el dolor epigástrico de alginato líquido con un antiácido que contenía hidróxido de Al±Mg líquido en 44 pacientes con síntomas de acidez estomacal y RGE confirmado radiológicamente. Cada tratamiento se utilizó durante 15 días. El alginato proporcionó un buen alivio de los síntomas en el 84% de los pacientes, en comparación con solo el 23% tratado con el antiácido. Por otra parte, el 65% de los sujetos informaron que el alginato alivió la acidez estomacal y el dolor dentro de los 15 minutos posteriores a la dosificación, frente a solo el 9% cuando se usó el antiácido estándar. De 44 sujetos, 33 informaron al menos 4 h de alivio con alginato, frente a 10 de 44 cuando se utilizó el antiácido estándar. Por lo tanto, la neutralización simple del contenido de ácido gástrico no es un factor crítico para el tratamiento de los síntomas de acidez estomacal en el RGE.

MAGALDRATO

Es importante hacer algunas precisiones con respecto a diversos productos para el RGE que incluyen el magaldrato, un complejo de aluminato de magnesio hidratado que reacciona químicamente para neutralizar o tamponar el ácido clorhídrico del estómago rápidamente seguido de un efecto antiácido sostenido. Es importante mencionar que la Asociación Española de Pediatría ha emitido algunas advertencias como el uso no autorizado en niños menores de 12 años de edad. Además, está contraindicado en insuficiencia renal grave y en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada debe efectuarse bajo control médico. Debido al contenido de aluminio, pueden producirse una disminución de la absorción del fosfato con riesgo de hipofosfatemia que cursa con anorexia, malestar general y debilidad muscular, apareciendo sobre todo en pacientes con dietas pobres en fosfatos, diarrea, malabsorción o trasplante renal. Además, en tratamientos prolongados con dosis altas o en niños con dietas bajas en fosfatos, puede producir hipofosfatemia y osteomalacia.

CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN

• El uso de formulaciones a base de alginato que forman balsas es un tratamiento bien establecido para la acidez estomacal y otros síntomas asociados con el ERGE.
• Tanto los estudios in vitro como los clínicos muestran que a partir de la reacción del ácido gástrico con alginato y el bicarbonato de sodio, se forma una balsa protectora del esófago.
• La balsa puede actuar como un protector neutro móvil que protege al esófago del RGE debido a las ondas de la contracción gástrica.
• El alginato tiene un inicio rápido, similar a los antiácidos, con la característica adicional de una duración de acción significativamente mayor; hasta 4 h en comparación con 30±40 min para los antiácidos convencionales.
• Los ensayos clínicos han demostrado una eficacia significativa para el manejo del ERGE
• El uso de magaldrato en algunos preparados debe recibir mayor atención dado el riesgo de hipofosfatemia y su uso no aprobado en menores de 12 años de edad.

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Referencias: 1. Mandel KG, Daggy BP, Brodie DA, Jacoby HI. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther. 2000 Jun;14(6):669-90. doi: 10.1046/j.1365-2036.2000.00759.x. 2. Ayarza-León JL. Los alginatos: 20000 usos de las algas submarinas. RevQuim. 26sep.2014;28(1- 2):19-3. 3. Ali RAR, Hassan J, Egan LJ. Review of recent evidence on the management of heartburn in pregnant and breastfeeding women. BMC Gastroenterol. 2022 May 4;22(1):219. doi: 10.1186/s12876-022-02287-w. 4. Magaldrato – Asociación Española de Pediatría – Ficha de Magaldrato, disponible en: https://www.aeped.es/.

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