Aunque COVID-19 es más conocido por causar una patología respiratoria sustancial, también puede dar lugar a varias manifestaciones extrapulmonares. Estas condiciones incluyen complicaciones trombóticas, disfunción miocárdica y arritmia, síndromes coronarios agudos, lesión renal aguda, síntomas gastrointestinales, lesión hepatocelular, hiperglucemia y cetosis, enfermedades neurológicas, síntomas oculares y complicaciones dermatológicas. Dado que ACE2, el receptor de entrada para el coronavirus causante SARS-CoV-2, se expresa en múltiples tejidos extrapulmonares, el daño directo al tejido viral es un mecanismo plausible de lesión. Además, el daño endotelial y la tromboinflamación, la desregulación de las respuestas inmunes y la mala adaptación de las vías relacionadas con ACE2 podrían contribuir a estas manifestaciones extrapulmonares de COVID-19.

Para proporcionar una perspectiva sobre estas manifestaciones extrapulmonares, en este estudio se discute la fisiopatología y el impacto clínico de COVID-19 en varios sistemas de órganos.

Las funciones desadaptativas del sistema renina angiotensina aldosterona o RAAS constituyen otro mecanismo fisiopatológico plausible del daño tisular relacionado con la infección por SARS-CoV-2. El RAAS está compuesto por una cascada de péptidos reguladores que participan en procesos fisiológicos clave del cuerpo, incluido el equilibrio de líquidos y electrolitos, regulación de la presión arterial, permeabilidad vascular y crecimiento de tejidos. ACE2, una aminopeptidasa unida a la membrana se ha convertido en un potente contra-regulador de la vía RAAS. ACE2 divide la angiotensina I en angiotensina 1-9 inactiva y divide la angiotensina II en angiotensina 1-7, que tiene propiedades vasodilatadoras, antiproliferativas y antifibróticas. Si bien la fisiopatología del SARS-CoV-2 puede no estar limitada exclusivamente a las vías relacionadas con ACE2, estos hallazgos pueden tener implicaciones para las manifestaciones clínicas específicas del órgano de COVID-19 (Fig. 2 ).

La manifestación pulmonar de COVID-19 causada por infección con SARS-CoV-2, incluyendo neumonía y SDRA, es bien reconocida. Además, COVID-19 está asociado con efectos nocivos en muchos otros sistemas de órganos. Aquí se resumen las manifestaciones extrapulmonares comunes de COVID-19.

Manifestaciones gastrointestinales

COVID-19 puede causar síntomas gastrointestinales en algunos pacientes. Las manifestaciones clínicas y las consideraciones de manejo relacionadas con el sistema gastrointestinal se presentan en el siguiente cuadro, se pueden observar signos de daño hepatobiliar en pacientes con presentaciones graves de COVID-19 :

Manifestaciones gastrointestinales y hepatobiliares de COVID-19

Presentaciones clínicas: Náuseas y / o vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia. Casos raros de isquemia mesentérica y hemorragia gastrointestinal. Marcadores de laboratorio: transaminasas hepáticas elevadas, bilirrubina elevada, albúmina sérica baja/

Consideraciones específicas de COVID-19: Considere COVID-19 como un diagnóstico diferencial en pacientes que presentan síntomas gastrointestinales aislados en ausencia de síntomas respiratorios 160.

Si los recursos de prueba son escasos, priorice las pruebas de SARS-CoV-2 entre los pacientes que presentan síntomas respiratorios y gastrointestinales 162.

Use la endoscopia diagnóstica solo por razones terapéuticas urgentes (sangrado gastrointestinal de gran volumen u obstrucción biliar) 166 , 167.

Monitorear las transaminasas hepáticas longitudinalmente, particularmente en pacientes que reciben tratamientos de investigación; elevaciones de bajo nivel no necesariamente deben considerarse una contraindicación para el tratamiento con estos agentes 174.

Consideraciones Generales: Evite pruebas de diagnóstico adicionales para las elevaciones de aminotransferasa menos de cinco veces el límite superior de lo normal a menos que las características adicionales aumenten la probabilidad previa a la prueba de hallazgos accionables (hiperbilirrubinemia, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia).

Evaluar otras etiologías de bioquímicas hepáticas anormales, incluida la infección con otros virus (como los virus de la hepatitis A, B o C), miositis, lesión cardíaca e isquemia

Epidemiología y presentación clínica.

La incidencia de manifestaciones gastrointestinales ha oscilado entre 12% y 61% en pacientes con COVID-19. Los síntomas gastrointestinales pueden estar asociados con una mayor duración de la enfermedad, pero no se han asociado con una mayor mortalidad. En un metaanálisis reciente de 29 estudios (de los cuales la mayoría son de China), se informó la prevalencia combinada de síntomas individuales, incluida la anorexia (21%), náuseas y / o vómitos (7%), diarrea (9 %) y dolor abdominal (3%). En un estudio de los EE. UU., Se informó una mayor prevalencia de estos síntomas (anorexia, 34.8%; diarrea, 33.7%; y náuseas, 26.4%). Además, la presencia de síntomas gastrointestinales en la presentación se asoció con un aumento del 70% en el riesgo de detección de SARS-CoV-2 en un estudio de un hospital de la ciudad de Nueva York. El sangrado gastrointestinal rara vez se observó en este estudio, a pesar de la presencia de factores de riesgo tradicionales, como ventilación mecánica prolongada, trombocitopenia o anticoagulación sistémica.

En pacientes críticos con COVID-19, se observa un patrón de lesión hepatocelular en 14-53% de los pacientes hospitalizados. Las aminotransferasas son típicamente elevadas, pero permanecen menos de cinco veces el límite superior de lo normal. En raras ocasiones, se ha informado de hepatitis aguda grave. Una revisión sistemática reciente que incorpora 12 estudios informó una prevalencia combinada de anormalidades de la función hepática del 19% (intervalo de confianza del 95%, 9-32%) con una asociación con la gravedad de la enfermedad.

Fisiopatología

La fisiopatología del daño gastrointestinal en COVID-19 es probablemente multifactorial. El daño tisular directo mediado por virus es plausible, dada la presencia de ACE2 en las células glandulares intestinales, así como la visualización de la proteína nucleocápside viral en las células epiteliales gástricas, duodenales y rectales, y los enterocitos glandulares. El ARN viral se ha aislado de las heces, con una tasa de positividad del 54%. Se ha informado de la eliminación viral de viriones infecciosos en materia fecal incluso después de la resolución de los síntomas, y esto necesita una evaluación adicional como una fuente potencial de transmisión. Además, la evidencia histopatológica de inflamación endotelial difusa en los vasos submucosos del intestino delgado de pacientes con COVID-19 e isquemia mesentérica sugiere una lesión microvascular del intestino delgado. Soporte para el daño tisular mediada por inflamación se proporciona por la presencia de la infiltración de células plasmáticas y linfocitos y de edema intersticial en la lámina propia del estómago, el duodeno, y el recto de los pacientes. También se ha planteado la hipótesis de que la alteración de la flora intestinal por el virus puede contribuir a los síntomas gastrointestinales y la progresión grave de la enfermedad.

El SARS-CoV-2 puede dañar directamente los conductos biliares al unirse a ACE2 en los colangiocitos. La hiperinflamación observada con tormenta de citoquinas y trastornos metabólicos asociados con la hipoxia son otros mecanismos potenciales de daño hepático. La lesión hepática inducida por fármacos, particularmente secundaria a agentes de investigación como remdesivir, lopinavir y tocilizumab, también puede ocurrir.

En una serie prospectiva clinicopatológica de 11 pacientes de Austria, se observó proliferación de células de Kupffer en todos los pacientes y congestión hepática crónica en 8 pacientes. Otros cambios histopatológicos en el hígado incluyeron esteatosis hepática, fibrosis portal, infiltrados linfocíticos y proliferación ductular, colestasis lobular y necrosis aguda de células hepáticas, junto con trombosis venosa central.

Consideraciones de manejo

Las pautas actuales de múltiples sociedades enfatizan la evitación de la endoscopia diagnóstica por razones no urgentes durante la pandemia COVID-19. La mayoría de los profesionales reservan procedimientos para pacientes con COVID-19 a aquellos para quienes es necesaria una intervención terapéutica debido a un gran volumen de sangrado gastrointestinal superior u obstrucción biliar.

Durante la pandemia COVID-19 en un hospital de la ciudad de Nueva York, endoscopia superior se llevó a cabo en los niveles de hemoglobina por debajo de lo habitual y después de la transfusión de mayores volúmenes de glóbulos rojos empaquetados. Curiosamente, esto se observó tanto en pacientes que dieron positivo para SARS-CoV-2 como en aquellos que dieron negativo, probablemente reflejando una reticencia a realizar una endoscopia para el primer grupo y la reticencia de que el último grupo fuera al hospital. Se ha informado que los pacientes que presentan síntomas gastrointestinales y luego dan positivo por SARS-CoV-2 presentan retrasos en el diagnóstico. Cuando sea factible, COVID-19 debe considerarse como un diagnóstico diferencial en estos pacientes, incluso en ausencia de síntomas respiratorios.

En entornos con recursos limitados, los pacientes con síntomas de diarrea o náuseas y / o vómitos, además de los síntomas respiratorios, deben tener prioridad para las pruebas.

Referencia: Gupta, A., Madhavan, MV, Sehgal, K. et al. Manifestaciones extrapulmonares de COVID-19. Nat Med 26, 1017-1032 (2020).

Link original: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3

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